咸阳职工医保门诊统筹改革新政策新变化！

小鱼

日前，从市医保局了解到，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》文件要求，咸阳市于2022年建立职工医保门诊统筹制度，并于2023年1月1日起执行。


据悉，在省医疗保障局指导下，我市按照要求，结合实际确定按照“尽力而为、量力而行”的原则予以落实，把握基本医疗保险保基本的定位，既防止保障不足，也防范过度保障。遵循医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理使用原则，确保医保基金可承受、不透支。本着上下要对称、左右求平衡的原则，确定了“保障基本、统筹共济、同步推进、平稳过渡”的基本思路。


我市职工门诊统筹制度的主要内容是：


改变个人账户计入及门诊保障办法
在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照缴费基数的2%划拨，退休人员个人账户由改革前按基本退休费的3.1%划拨变为按改革当年全市基本养老金平均水平的2%定额划入（每人每月75元），个人账户部分继续按照现行政策由参保职工个人使用。原个人账户中单位缴费部分划入统筹基金，转为符合改革后政策的参保职工共济使用。


建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制
职工医保普通门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用。门诊统筹起付线为260元/年；政策范围内费用报销比例：一级（含社区卫生服务中心及乡镇卫生院）医院70%、二级医院60%、三级医院50%（政策规定不低于50%），退休人员相应提高5%；在职、退休职工年报销封顶线分别为1500元、1700元（高于原个人账户年度划入平均水平）。


拓宽个人账户使用范围
个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。


这次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销，我市于2月底前开通社区卫生服务站、村卫生室、诊所及零售药店结算职工门诊统筹业务，推进电子处方流转，支持患者持外配处方在以上定点医药机构结算和配药，享受基层医疗机构报销待遇水平。改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。


今年1月1日我市政策落地后，市医保局陆续收到一些群众（主要是退休职工）来信来电咨询反映个人账户变化的情况，根本原因就是按照每月75元定额划入，部分职工个人账户少了。这次的改革，表面上看是部分人员个人账户减少了，但这是用原来的标准相对于退休费高于2500元来说，对于大多数退休费低于2500元的人员，按照当前标准计算，个人账户是提高了的，这也符合国家在制定大政方针政策时的初衷。


不仅如此，我市在调整个人账户的同时，增加了职工门诊统筹保障内容，变以前的直接购药为当前的门诊就医+购药的模式。


我市实行推动门诊保障由个人积累式变为社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高门诊医疗服务可及性，减轻职工特别是老年群体门诊医疗费用负担，让医保制度更加科学和可持续，改革后统筹基金加强，生病可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更加全面充分。