西安城镇职工医保可享受“二次补助”(图)

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去医院看病，是很多城镇职工生活中都会遇到的事情。按照相关文件规定，用人单位为职工办理的医疗保险，在进行门诊救治或者住院治疗时，按照参保职工所住医院级别的不同，设定不同的报销标准，但报销后的个人自付部分仍需职工自掏腰包。如果是患重大疾病，职工个人垫付的金额还会更高。

　　近日，记者从西安市人力资源和社会保障局获悉，从今年4月份开始，西安市城镇参保职工就可以在不增加参保保费的基础上，享受二次医疗补助。

　　什么情况可以享受二次补助？

　　已参加西安市城镇职工基本医疗保险并参加大额医疗补助保险，且按时足额缴费的参保职工可享受二次补助。

　　据了解，在今年年初，西安市人社局根据国家、省、市医疗卫生体制改革精神，以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。西安市医疗保险基金管理中心按照市人社局总体安排部署，与中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司签订了合作协议，从城镇职工大额医疗补助保险基金收入中拿出部分来，投保到商业健康险公司的大额补充医疗保险。这样，城镇职工在不增加医保缴费的基础上，就可获得医疗费用的“二次补助”。西安市医保中心相关工作人员表示，这种社会医保联姻商保的模式，符合国家医改政策，体现了政府医保管理模式的创新，是构建多层次社会医疗保障体系建设的有益尝试，能够大大解除参保职工特别是困难职工的后顾之忧。那么，享受条件及报销范围是什么呢？人保健康险陕西分公司主要负责人张建军表示，西安市的用人单位已参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗补助保险，且按时足额缴费的职工，都可享受二次补助，报销范围包括住院费用个人自付部分、门诊施治三种特殊病种（肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗）费用自付部分以及超过职工大额医疗补助保险最高支付限额以上的医疗费用。

　　二次补助能补多少？

　　除对住院医疗费用及门诊三个特殊病种补助外，年度内医疗费用超过40万限额的医疗费用还可报销95%。

　　记者了解到，西安市城镇职工因病住院后可先由市医保基金报销，其中符合基本医疗保险规定的起付标准部分，起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分，现在可以由人保健康陕西分公司根据大额补充医疗保险，按医疗机构级别不同分别给予二次补助，补助比例为三级医疗机构补助20%，二级医疗机构补助30%，一级及以下医疗机构补助40%。张建军表示，这意味着城镇职工住院医疗费用个人负担更少。

　　如某企业职工住院（三级医院）治疗，总花费9080.33元，医保报销6507.32元，个人自付2573.01元。进行二次补助后，人保健康大额补充医疗保险根据比例（三级医院报销20%）再次支付补助金额514.60元。该职工最后需实际自付金额为2058.41元，个人负担金额下降20%。张建军介绍说，“二次补助”的范围除涵盖住院费用报销以外，还对门诊三大特殊病种实行“二次补助”的政策。他说，在一个年度内，参保职工在门诊施治肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗，在享受基本医疗保险政策规定的待遇后，一个年度内个人负担累计超过1500元以上至10000元的部分，再由人保健康陕西分公司根据大额补充医疗保险再补助40%。

　　另外，根据西安市医保政策规定，2012年西安市城镇职工一个年度内，医疗费用报销的最高限额为40万元。在引进人保商业健康险后，参保职工因病住院治疗发生的符合医疗保险有关规定，且超过40万以上的医疗费用，仍可由人保健康陕西分公司报销，报销比例为95%，而且没有封顶线的限制。

　　费用怎么报销？

　　从8月起，二级及以下定点医院住院可直接在医院挂账结算。

　　从8月1日起，参保职工因病在西安辖区二级及以下定点医疗机构住院，二次补助费用可以在定点医院直接结算，个人只需缴纳自付部分的费用即可办理出院，挂账费用将由人保健康陕西分公司与定点医院进行结算。

　　据张建军介绍，为了方便参保单位和参保职工办理二次补助，目前，人保健康陕西分公司在西安市医保中心及各县（区）医保经办机构设立了联合办公窗口。他特别提醒参保个人，如果是在今年4月1日以后办理出院进行二次补助的职工，由职工所在单位医保经办人统一收集相关资料，到参保单位所在地医保经办机构人保健康联合办公窗口办理。对于门诊三大特殊病种和超过大额医疗补助保险最高支付限额以上的费用，每年度结算一次，于次年1月至4月由单位经办人将相关资料报送至各参保单位所在地医保经办机构的人保健康联合办公结算窗口进行报销。以灵活就业形式，通过人事代理机构参加城镇职工基本医疗保险的职工，其二次补助需通过参保缴费所在的人事代理机构来办理，人保健康联合办公窗口主要受理单位办理相关手续，不受理个人办理的相关手续。

　　据记者了解，随着医保信息化建设的推进，三级医院的挂账问题也将得到解决。目前在三级医院就医未挂账的参保职工，由所在单位医保经办人统一收集相关资料，到参保所在地医保经办机构的人保健康联合办公窗口办理。

　　特别提醒

　　1.张建军表示，实施二次补助，一般的社区医院或者小型医院的补助比例要高于大型医院，这符合国家医改的要求，倡导“小病在社区，大病去医院”的精神，同时能够更好分流就医人员去一级及以下医院能够享受到较高比例的二次补助。2.目前可享受二次补助的职工只涵盖参加西安市城镇职工基本医疗保险并参加大额医疗补助保险的职工。

　　本报记者 赵浪

　　作者：赵浪来源华商报)

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